3死5傷，43人被追責(zé)！云南鎮(zhèn)雄煤礦事故調(diào)查報告公布

“中華人民共和國應(yīng)急管理部”微信公眾號等 2024-12-19 11:02:02

2024年6月7日4時50分

云南鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司

平頂山煤礦（以下簡稱平頂山煤礦）

發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故

造成3人遇難、5人受傷

直接經(jīng)濟損失681萬元

日前，國家礦山安全監(jiān)察局云南局公布了

《鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告》

調(diào)查認定，這是一起煤礦違章指揮，在煤層未消除突出危險的情況下冒險作業(yè)，相關(guān)煤礦安全監(jiān)管部門未認真履行職責(zé)，地方黨委政府督促不力，致使重大安全風(fēng)險管控不力而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報告顯示，鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限責(zé)任公司成立于2005年，屬民營企業(yè)。事故地點位于1153運輸巷掘進工作面迎頭，該工作面采用綜掘工藝。事故發(fā)生時，煤礦沿煤層頂板掘進至距巷道開口位置485m，事故發(fā)生前，煤礦準備在該地點調(diào)整方位。

鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故示意圖

事故發(fā)生經(jīng)過

2024年6月7日零點班（6月6日23時至6月7日7時），當(dāng)班出勤72人（其中有38人未攜帶標識卡），帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為通防副總工程師張某義。

6月6日22時40分，張某義召開會議布置當(dāng)班工作，其中安排掘進隊到1153運輸巷掘進工作面施工錨桿錨索、清理浮煤，并安排打鉆隊在巷道中部施工順層瓦斯抽采鉆孔。23時，張某義帶領(lǐng)安全員蔣某軍等人率先入井。

6月6日23時，掘進隊副隊長張某明組織開掘進隊班前會，安排李某金（班長，遇難者一）、郭某均（遇難者二）、張某（遇難者三）、龍某平、李某田、付某朝、楊某兵7人到1153運輸巷掘進工作面支護、清理浮煤。6月7日0時5分，李某金等7人入井作業(yè)。

6月7日0時10分，張某義帶蔣某軍到達1153運輸巷掘進工作面，2人發(fā)現(xiàn)煤體松軟，用便攜式甲烷傳感器檢查瓦斯?jié)舛龋罕谕咚節(jié)舛仍?.7%至0.9%之間。0時30分，李某金等7人到達1153運輸巷掘進工作面，張某義要求當(dāng)班不能掘進，安排當(dāng)班作業(yè)人員打錨索、錨桿支護頂板，清理底板浮煤，并要求綜掘機司機要把綜掘機后退到外面鉆場的位置。張某義布置完工作后離開，李某金、郭某均、張某、龍某平4人分兩組進行錨索錨桿施工作業(yè)，李某田、付某朝和楊某兵做輔助工作，安全員蔣某軍和瓦檢員劉某春在現(xiàn)場監(jiān)督。

2時30分，劉某春離開迎頭到巷道中部填寫瓦斯檢查牌板。4時20分，施工完5根錨索、2根錨桿后，李某金安排楊某兵、李某田和付某朝3人去開皮帶，其中楊某兵負責(zé)開第一部皮帶，李某田、付某朝負責(zé)風(fēng)門外面的兩部皮帶；李某金、郭某均、張某、龍某平4人在迎頭作業(yè)，其中張某負責(zé)開綜掘機清煤，李某金和郭維軍在皮帶機尾清理浮煤，龍某平負責(zé)整理電纜。此時，安全員蔣某軍到1153運輸巷距迎頭170m處監(jiān)督鉆場施工。4時50分，蔣某軍、劉某春、楊某兵等人就聽到“砰”的一聲響，伴有沖擊波，事故發(fā)生。

事故直接原因及分析

（一）直接原因

1.煤礦1153運輸巷掘進工作面突出點位于向斜軸部的斷層尖滅區(qū)，地應(yīng)力大、瓦斯壓力大、煤質(zhì)變軟，具備煤與瓦斯突出危險。

2.煤礦未消除突出點附近的煤層突出危險，掘進機清煤作業(yè)誘導(dǎo)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）原因分析

1.事故區(qū)域具有突出危險性。事故地點埋深440m，原始瓦斯含量為13.14m3/t，瓦斯壓力達1.30MPa；地應(yīng)力大、瓦斯壓力大；突出點位于向斜軸部與F2-1斷層尖滅處，煤體破壞類型為Ⅲ～Ⅳ類，煤質(zhì)變軟，受地應(yīng)力、構(gòu)造應(yīng)力影響，具有突出危險性。

2.事故前有明顯突出預(yù)兆。6月6日20點50左右，1153運輸巷皮帶機位置甲烷傳感器超限報警（最高濃度超過5%）；21時30分左右，1153運輸巷工作面掘進時，出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象，突出煤炭1噸多，瓦斯最高濃度超過10%。

3.煤礦未消除突出點附近的煤層突出危險。1153運輸巷第五評價單元順層鉆孔未覆蓋事故發(fā)生區(qū)域，最后1個鉆孔僅抽采6天，抽采效果不達標；煤礦為達到允許掘進條件，偽造抽采數(shù)據(jù)，編制《1153運輸巷第五評價單元瓦斯抽采達標評判報告》。5月31日至6月6日，1153運輸巷掘進42.4m，未進行突出危險性預(yù)測。

4.綜掘機清煤作業(yè)誘發(fā)突出。根據(jù)工業(yè)監(jiān)控視頻，事故發(fā)生時綜掘機正處于清煤狀態(tài)。經(jīng)推算，本次煤與瓦斯突出事故突出煤巖量163噸，突出瓦斯量為11839m³。

事故間接原因及暴露出的主要問題

（一）平頂山煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

1.違章指揮，冒險作業(yè)。6月6日中班煤礦井下發(fā)生瓦斯高值超限及瓦斯動力現(xiàn)象，調(diào)度員上報信息后，煤礦安全管理人員未分析超限原因并下達撤人指令，繼續(xù)安排6月7日夜班作業(yè)人員入井作業(yè)。6月7日夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)井下有突出征兆以后，僅下達停掘指令，未及時撤出井下作業(yè)人員。

2.蓄意造假，逃避監(jiān)管。一是上傳假數(shù)據(jù)。煤礦擅自修改甲烷傳感器地址信息，上傳的1153運輸巷掘進工作面T1、T2、T4甲烷傳感器數(shù)據(jù)實為避難硐室內(nèi)的甲烷傳感器數(shù)據(jù)；井下發(fā)生瓦斯超限后，人為挪動甲烷傳感器，造成數(shù)據(jù)失真。二是煤礦部分入井作業(yè)人員未攜帶識別卡或攜帶不具備定位功能的識別卡，隱瞞真實入井人數(shù)。三是煤礦在安設(shè)的通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)中外接線路，實際使用的2臺調(diào)度電話不具備錄音工作。

3.制度落空，責(zé)任缺位。一是煤礦實際控制人未認真履行安全管理職責(zé)，不按規(guī)定帶班下井，不掌握煤礦突出危險性鑒定、安全管理人員配備、防突措施落實及掘進工程進度等情況。二是煤礦礦長及總工程師未定期組織開展防突專題研究并檢查、部署防突工作，未制定防突規(guī)劃，未督促落實防突管理制度。三是瓦斯治理人員裝備配備不足。煤礦未配備防突副總，防突專業(yè)技術(shù)人員能力不足，總工程師、通防副總、通防科長專業(yè)素質(zhì)不達標，不掌握防突基礎(chǔ)知識，煤礦瓦斯抽采裝備不足，配備的鉆孔軌跡測定儀損壞。四是防突管理制度落實不到位。煤礦未查清1153運輸巷掘進工作面前方地質(zhì)構(gòu)造，未編制瓦斯地質(zhì)圖，未開展瓦斯抽采鉆孔軌跡測定，未開展煤與瓦斯突出事故應(yīng)急演習(xí)。

4.能力不足，管理混亂。一是安全管理能力不足。煤礦部分安全管理人員初始學(xué)歷為初中、高中，未取得安全管理能力考核合格證，履職能力不足。二是煤礦安全管理人員未認真組織開展風(fēng)險辨識和隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦現(xiàn)場違章作業(yè)行為，習(xí)慣性“三違”情況突出。三是職工能力素質(zhì)不足，安全意識淡薄。煤礦部分作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)或未經(jīng)考核合格即安排入井作業(yè)；井下現(xiàn)場作業(yè)人員不能有效識別和正確應(yīng)對采掘過程出現(xiàn)的瓦斯異常和瓦斯突出動力現(xiàn)象，發(fā)生瓦斯動力現(xiàn)象、瓦斯超限后繼續(xù)進行作業(yè)。

5.遲報事故，影響調(diào)查。事故發(fā)生后，煤礦未及時主動報告事故信息，待監(jiān)管人員電話詢問時才承認井下發(fā)生事故。事故發(fā)生后，煤礦未及時召請專業(yè)救護隊伍開展救援，蓄意隱瞞井下監(jiān)控系統(tǒng)造假的違法事實，影響事故調(diào)查工作。

（二）沈陽研究院開展鑒定工作有差距

《方案》實施后，沈陽研究院鑒定項目負責(zé)人未按《合同》約定到平頂山煤礦“主導(dǎo)現(xiàn)場參數(shù)測定并進行必要的施工”，不掌握突出危險性鑒定巷施工進度和鑒定期間瓦斯治理措施落實情況。

（三）地方監(jiān)管責(zé)任落實不到位

1.駐礦安全監(jiān)管組未認真履行監(jiān)管職責(zé)，對煤礦井下瓦斯防治工作失管失察，未發(fā)現(xiàn)煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)造假、瓦斯超限作業(yè)等違法違規(guī)行為。事故當(dāng)班駐礦安監(jiān)員、監(jiān)管組組長未在崗履職。

2.鎮(zhèn)雄縣潑機片區(qū)能源管理所未督促平頂山煤礦嚴格按照突出礦井進行管理，未督促煤礦落實兩個“四位一體”防突措施，開展煤礦領(lǐng)域“打非治違”不力，監(jiān)管執(zhí)法不到位，未及時查處煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)造假、瓦斯超限作業(yè)等違法違規(guī)行為。

3.鎮(zhèn)雄縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)有差距，督促鎮(zhèn)雄縣鄰?fù)坏V井精準“戴帽”不及時、不到位，開展煤礦領(lǐng)域“打非治違”不力，推動監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力提升有差距，對片區(qū)能源管理所、專盯領(lǐng)導(dǎo)、駐礦安全監(jiān)管組人員履職行為督促檢查有差距。

4.昭通市能源局督促鎮(zhèn)雄縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)有差距。

（四）屬地管理責(zé)任落實不到位

鎮(zhèn)雄縣人民政府未切實加強鎮(zhèn)雄縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促鎮(zhèn)雄縣能源局，掛聯(lián)、包保領(lǐng)導(dǎo)認真履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。

對事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議由司法機關(guān)立案調(diào)查人員（7人）

1.張某明，平頂山煤礦掘進隊副隊長，負責(zé)掘進隊日常掘進施工、安全管理工作。

2.王某寬，平頂山煤礦監(jiān)控室主任，負責(zé)煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)管理工作。

3.郭某盼，平頂山煤礦通防科科長，負責(zé)煤礦“一通三防”工作。

4.張某義，平頂山煤礦通防副總工程師，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)“瓦斯治理”“一通三防”及當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。

5.喬某峰，平頂山煤礦采掘副總工程師，負責(zé)煤礦采掘管理。

6.郭某飛，平頂山煤礦總工程師，負責(zé)煤礦安全技術(shù)管理、“一通三防”、安全監(jiān)控和水害防治等工作。

7.呂某啟，中共黨員，平頂山煤礦礦長，負責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。

（二）建議給予行政處罰人員（14人）

1.劉某春，平頂山煤礦事故當(dāng)班瓦檢員，負責(zé)檢查當(dāng)班1153運輸巷掘進工作面瓦斯情況。

2.蔣某軍，平頂山煤礦事故當(dāng)班安全員，負責(zé)1153運輸巷掘進工作面安全管理工作。

3.龍某忠，平頂山煤礦事故當(dāng)班調(diào)度員，負責(zé)當(dāng)班煤礦井下安全調(diào)度工作。

4.張某勇，平頂山煤礦掘進隊隊長，負責(zé)掘進隊安全生產(chǎn)工作。

5.裴某，平頂山煤礦防突技術(shù)員，負責(zé)煤礦瓦斯防突工作。

6.鐘某，平頂山煤礦地測科科長，負責(zé)礦井地質(zhì)、測量管理工作。

7.邱某勤，平頂山煤礦調(diào)度室主任，負責(zé)生產(chǎn)調(diào)度工作。

8.劉某鑫，平頂山煤礦安全副總工程師，負責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、安全隱患排查治理和安全教育培訓(xùn)工作。

9.彭某，平頂山煤礦地測副總工程師，負責(zé)地測防治水，隱蔽致災(zāi)普查工作。

10.高某，平頂山煤礦機電副礦長，6月6日中班地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)煤礦機電運輸管理和當(dāng)班地面值班工作。

11.張某松，平頂山煤礦安全副礦長，負責(zé)煤礦安全管理工作。

12.伊某發(fā)，平頂山煤礦生產(chǎn)副礦長，協(xié)助礦長開展安全生產(chǎn)工作。

13.董某，平頂山煤礦法定代表人、實際控制人，全面負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。

14.張某加，中共黨員，沈陽研究院平頂山煤礦突出危險性鑒定項目負責(zé)人。

以上有關(guān)單位人員中屬于中共黨員的，由有管理權(quán)限的黨組織或紀檢監(jiān)察機關(guān)依紀依規(guī)處理。

（三）建議給予黨紀、政務(wù)處分及其他處理人員

對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的22名地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題線索及相關(guān)材料已經(jīng)移交相關(guān)紀檢監(jiān)察機關(guān)調(diào)查處理。其中，建議對4名駐礦監(jiān)管人員予以解聘；給予中屯鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、分管副鎮(zhèn)長、安監(jiān)站原站長、應(yīng)急辦副主任批評教育或向上級作檢查；給予中屯鎮(zhèn)黨委書記，鎮(zhèn)雄縣能源局局長、分管副局長、執(zhí)法隊長，潑機片區(qū)能源管理所所長、副所長及相關(guān)工作人員黨紀政務(wù)處分；給予鎮(zhèn)雄縣委常委、常務(wù)副縣長誡勉問責(zé)；鎮(zhèn)雄縣委書記、縣長，縣委常委、宣傳部長，昭通市能源局分管副局長分別向上級作檢查；給予昭通市能源局局長談話提醒。

（四）對責(zé)任單位的處理建議

1.鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限責(zé)任公司。建議給予罰款480 萬元（對事故負有責(zé)任處160萬元罰款的3倍）的行政處罰，由頒證部門暫扣安全生產(chǎn)許可證。建議由鎮(zhèn)雄縣人民政府依法責(zé)令平頂山煤礦停產(chǎn)整頓并進行智能化改造，鎮(zhèn)雄縣能源局對平頂山煤礦瓦斯防治能力進行全方位評估，符合前述條件后方可恢復(fù)生產(chǎn)。建議將鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限責(zé)任公司列入嚴重失信主體名單實施聯(lián)合懲戒。

2.建議責(zé)令中屯鎮(zhèn)黨委、政府分別向鎮(zhèn)雄縣委、縣人民政府作出檢查并切實整改。

3.建議責(zé)令鎮(zhèn)雄縣能源局向鎮(zhèn)雄縣人民政府作出檢查并切實整改。

4.建議責(zé)令鎮(zhèn)雄縣人民政府向昭通市人民政府作出檢查并切實整改。

調(diào)查報告全文：鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告

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